Dit formulier is alleen bedoeld voor het herhalen van medicatie die bij ons bekend is.
Vul hieronder uw herhaalmedicatie in. U kunt met dit formulier maximaal drie recepten per formulier aanvragen. Wilt u meer aanvragen, vul dan het formulier nogmaals in. Bij vragen kunt u contact opnemen via info@hadh.nl of op tel nr 020-5247070. U krijgt een bevestiging per mail als uw medicatie is verzonden naar uw apotheek.

* = verplicht veld
** = maximaal voor3 maanden, anticonceptie maximaal voor 6 maanden