Inschrijfformulier

U kunt zich bij ons inschrijven als u binnen de ring A10 en onder het IJ woont. Na het invullen van onderstaande gegevens bent u bij ons ingeschreven. U krijgt een bevestiging per email. Let op: soms komt deze in uw spamfilter.

(* = verplicht veld)

Voornaam
*
Achternaam
*
Geboorte datum
*
Geslacht
*
Straat
*
Nr
*
Toev
 
Postcode
*
   
* Hiermee bevestig ik mijn inschrijving bij Huisarts aan de Herengracht en geef ik hen toestemming om mij uit te schrijven en mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts.
   
Telefoon
 
E-mail
*
Burgerservicenummer
*
Naam vorige huisarts
 

Plaats vorige huisarts

 
     
 
Opmerkingen