Inschrijving praktijkU kunt zich alleen bij ons inschrijven als u binnen ons verzorgingsgebied woont. Dat is binnen de ring A10 met uitzondering van Amsterdam Noord. * = verplicht veld "*" geeft vereiste velden aan Voornaam* Achternaam* Geslacht* m v Geboortedatum* Dag Maand Jaar Verzekering* Polisnummer* Kreeg u bij uw vorige huisarts de griepprik? Zo ja, om welke reden?* ja nee Reden indien griepprik ontvangen Straat* Huisnummer* Toevoeging Postcode* Burgerservicenummer* Telefoon*E-mailadres* Naam vorige huisarts* Plaats vorige huisarts* OpmerkingenToestemming* Hiermee bevestig ik mijn inschrijving bij Huisarts aan de Herengracht en geef ik hen toestemming om mij uit te schrijven en mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts.