Inschrijving praktijk

Je kan je bij ons inschrijven als je in ons verzorgingsgebied woont: binnen de Ring A10 en onder het IJ (Amsterdam Noord is dus buiten ons gebied).

* = verplicht veld

"*" geeft vereiste velden aan

Voornaam*

Achternaam*

Geslacht*

Geboortedatum*

Verzekering*

Polisnummer*

Kreeg u bij uw vorige huisarts de griepprik? Zo ja, om welke reden?*

nee

Reden indien griepprik ontvangen

Straat*

Huisnummer*

Toevoeging

Postcode*

Burgerservicenummer*

Telefoon*

E-mailadres*

Naam vorige huisarts*

Plaats vorige huisarts*

Opmerkingen