Inschrijving praktijk

Je kan je bij ons inschrijven als je in ons verzorgingsgebied woont: binnen de Ring A10 en onder het IJ (Amsterdam Noord is dus buiten ons gebied).

* = verplicht veld

"*" geeft vereiste velden aan

Geslacht*
Geboortedatum*
Kreeg u bij uw vorige huisarts de griepprik? Zo ja, om welke reden?*