Inschrijving praktijkJe kan je bij ons inschrijven als je in ons verzorgingsgebied woont: binnen de Ring A10 en onder het IJ (Amsterdam Noord is dus buiten ons gebied). * = verplicht veld "*" geeft vereiste velden aan Voornaam* Achternaam* Geslacht* m v Geboortedatum* Dag Maand Jaar Verzekering* Polisnummer* Kreeg u bij uw vorige huisarts de griepprik? Zo ja, om welke reden?* ja nee Reden indien griepprik ontvangen Straat* Huisnummer* Toevoeging Postcode* Burgerservicenummer* Telefoon*E-mailadres* Naam vorige huisarts* Plaats vorige huisarts* OpmerkingenToestemming* Hiermee bevestig ik mijn inschrijving bij Huisarts aan de Herengracht en geef ik hen toestemming om mij uit te schrijven en mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts.